J'ai dû procéder à une amniocentèse à la 15e semaine de grossesse parce que mes valeurs sanguines et les images échographiques montraient de mauvais résultats. Comme il fallait faire vite, aucune demande de prise en charge n'a été faite au préalable à la caisse maladie. Les médecins de l'hôpital m'ont assuré à plusieurs reprises que la caisse maladie couvrait ces frais. Ma caisse me facture maintenant la franchise et seuls les coûts de l'amniocentèse dépassant le montant de la franchise me sont remboursés. Est-ce correct ?
En résumé
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Les prestations de maternité couvertes sont exemptes de participation aux coûts.
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Une amniocentèse doit aussi remplir les conditions médicales de prise en charge.
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Faites confirmer l’indication médicale et la semaine de grossesse.
Amniocentèse : quand l’assurance de base prend-elle en charge les frais ?
L'amniocentèse n'est pas prise en charge dans tous les cas. L'ordonnance sur les prestations de soins prévoit des conditions médicales préalables, telles que certains risques accrus ou une mise en danger du fœtus. Faites confirmer l'indication par le médecin traitant.
Grossesse : la caisse d'assurance maladie a-t-elle le droit de déduire la franchise et la quote-part ?
L’assurance de base ne peut prélever aucune participation aux frais sur les prestations spéciales liées à la maternité. À partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, cette exonération s’applique également aux prestations médicales générales et aux soins en cas de maladie. Toutefois, cette exonération n’étend pas automatiquement le catalogue des prestations de l’assurance de base.
Dans le cas d’un examen pris en charge à la 15e semaine de grossesse, une déduction de la franchise ou de la quote-part est donc en principe contestable. Ce qui est déterminant, c’est que l’examen et sa justification médicale aient été correctement facturés.
Comment demander une rectification de la facturation ?
Envoyez la facture, le décompte des prestations et l’attestation médicale précisant la semaine de grossesse à la caisse d’assurance maladie. Demandez une vérification et une justification écrite si la déduction est maintenue. Faites examiner toute décision de rejet ainsi que les délais de recours qui y sont mentionnés.
OFSP : Prestations de maternité (en allemand)
Faites confirmer l’indication médicale et la semaine de grossesse. En cas de déduction, demandez une explication écrite et faites vérifier le décompte.
Publié le 29 septembre 2016